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小序

2023 年欧洲呼吸学会年会（ERS 2023）于9月 9 日至13日留心大利米兰把稳召开。

关于中高风险或高风险肺栓塞，最好调养政策是什么？能否进行溶栓调养？现在仍莫得定论。来自马德里西班牙的D. Jiménez Castro素质为咱们带来题为《Different thrombus recanalisation strategies in patients with intermediate-high-risk or high-risk PE?》的讲演，本文将要紧履行梳理，以饕读者。

着实病例

49岁，男，因胸痛和呼吸贫瘠之主诉入院。

既往史：无干系病史。

入院查体：削弱压（SBP）120 mmHg ，心率HR 138次/min，血氧弥散度（SAT）88%。

支持巡逻：

X线未见明显异常。

心电图：窦性心动过速。

胸部CT：双肺动脉骨干、双肺各叶肺动脉栓塞（图1）。

图1 胸部CT

超声心动图：右室功能阻拦

实验室巡逻：

尿液肌酐（CREA）1.42 mg/dL，肌钙卵白I（cTnI）0 ng/mL， B型脑钠肽（BNP）397.6 pg/mL，乳酸（Lactate）4.6 mM/L（葡萄糖>500），D-二聚体3289 ng/mL，血红卵白（Hb）16.3 g/dL。

诊断：肺栓塞

入住ICU病房，病情变化如下示意：

表1 患者ICU病情变化

那么临床上濒临此类肺栓塞患者

诊疗政策怎样？

一

肺栓塞（PE）危急分层

好意思国腹黑协会（AHA）将肺栓塞（PE）分为高危、中危与低危：

①高危（大面积PE）： 急性PE患者出现抓续性低血压，大致需要期骗正性肌力药物看护血压，大致有休克景象。高危PE患者升天率为25%~65%； ②中危（次大面积PE）： 右心室功能阻拦和（或）存在心肌坏死的凭据，不伴低血压出现。升天率为2%~3%； ③低危： 无以上景象的患者界说为低危PE，具体指无右心功能阻拦、无心肌毁伤、无抓续性低血压的患者。这部分患者的升天率＜1%。

二

怎样识别中高危PE患者？

在血液能源学褂讪的急性症状性PE患者中，出现昏迷、心动过速、轻度低血压、颈静脉压升高、严重呼吸功能不全，或休克的早期迹象，超声心动图异常和心肌毁伤的腹黑生物标识物升高，教导PE风险高。

咱们忽视在患有急性症状性PE的血压正常患者中使用超声心动图而非CT来评估右心室功能。

心肌毁伤和右心室功能阻拦的患者，应秉承轨范的抗凝调养，并监测其短期恶化情况，这可能会促使肺栓塞响应团队（PERTs）进行快速和个性化的照看。

在这些患者中，严重右心室功能阻拦和心肌毁伤、其他身分的积贮（如昏迷、跟随深静脉血栓、乳酸水平升高、严重呼吸功能不全）标明PE预后不良，或狭窄的血液能源学变化（如心率加多或削弱压抓续着落）可能会改动风险效益评估，成心于在出现明显的血液能源学不褂讪之前进行溶栓调养。

关于需要溶栓调养且出血风险不高的患者，应首选全剂量全身溶栓调养，而不是低剂量全身溶栓疗法或导管溶栓法。

图2 不同风险进程的PE患者

图2 中危肺栓塞患者的调养设施[1]高危肺栓塞表露各种、缺少特异性。可表露为肺栓塞及梗塞症候群、肺动脉高压及右心功能不全症候群、低心排症候群、深静脉血栓症候群。

体征可表露为呼吸匆促中（70%）、呼吸音减低、哮鸣音（5%）、细湿罗音（18%~51%）、胸腔积液的相应体征（24%~30%）、心动过速（30%~40%）、血压变化（重者可出现血压着落、休克）、发烧（43%）、颈动脉充盈或异常搏动、P2亢进、三尖瓣区削弱期噪音[2]。

抗凝 vs 溶栓

急性肺栓塞的抗栓调养包括抗凝、溶栓、经皮导管介入调养及外科血栓断根术，主见是规复紧闭肺动脉的血流，拯救人命，或注重潜在致命性栓塞再发。

抗凝

1. 通盘明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞以外），且无抗凝禁忌者，立即启动抗凝调养；

2. 对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在恭候诊断戒指的同期赐与抗凝调养；

3.亚段肺栓塞，且无下肢近端深静脉血栓者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，忽视临床不雅察；对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，欧博娱乐注册忽视抗凝调养。

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溶栓

中高危肺栓塞患者是否需要溶栓调养一直存在争议。在患者出现血流能源学不褂讪或休克之前，早期发现和逆转右室功能阻拦对调养至关要紧，溶栓不错赶快改善右室功能和肺灌输，但加多出血风险。

三

基于不同危急分层的调养设施

1. ECMO

2. 外科栓子切除术

3. 导管导向调养

4. 半剂量溶栓调养

5. 全剂量全身溶栓

6. 中剂量全身溶栓

具有超声支持溶栓时代的Ekosonic腔内系统（下简称EKOS系统）是一种稀零的双腔导管。其中一个管腔装有一根细丝，细丝上装有多个超声换能器，可辐照高频、低量的超声波；而另一个管腔则带有多个端口可进行局部溶栓。EKOS调养选定超声波权衡溶栓药物调养PE。Ultima是一项前瞻性的就地对照巡逻，59例患者表露EKOS优于单纯抗凝调养，镌汰RV/LV比值而不加多出血。

图3 Ultima巡逻戒指

经导管溶栓调养中高危肺栓塞远景广袤

CANARY巡逻是一项针对中高危肺栓塞患者的灵通标签、就地临床巡逻。患者被就地分拨至秉承成例导管溶栓（cCDT）（阿替普酶，0.5mg/导管/小时，抓续24小时）加肝素组和抗凝单药调养组。

主要极端为由中枢实验室评估的3个月超声心动图测量的右室/左室（RV/LV）＞0.9的患者比例。次要极端是就地分组后72小时RV/LV＞0.9的患者比例和3个月全因升天率。主要安全性极端是大出血（BARC 3或5型）。

如表3所示，在就地分组后72小时不雅察到RV/LV＞0.9的患者比例在秉承cCDT调养（48东谈主中有13东谈主 [27.0%]）少于抗凝调养组（46东谈主中有24东谈主 [52.1%]；OR=0.34；95% CI：0.14~0.80；P=0.01）。cCDT组的患者3个月升天或RV/LV＞0.9的复合极端事件权臣低于抗凝调养组（48东谈主中有2东谈主 [4.3%] vs 46东谈主中有8东谈主[17.3%]；OR=0.20；95%CI：0.04~1.03；P=0.048）。cCDT组发生1例非致死性大消化谈出血。

CANARY巡逻佐证了与抗凝单药调养比较，cCDT在3个月的肺栓塞成像方针上具有更好的抓久恶果，往日巡逻应该细则这种变化是否能回荡为临床戒指的干系改善。

表3 酌量东谈主群的酌量结局

肺栓塞响应团队（PERT）

肺栓塞响应团队（简称PERTs）是个多学科团队，有意从事肺栓塞的快速评估，进行风险分层和调养，并进行随访，主见是改善患者的调养和照看。肺栓塞响应团队的想法诞生在快速响应团队或腹黑团队的得手基础上，该团队权衡了一个历程，通过这个历程，不错进行即刻的多学科诊断，以便对复杂临床场景的最好个体化调养和照看完毕共鸣。但由于现在缺少共鸣，而况指南忽视互相败坏，先进的调养决策越来越多，肺栓塞响应团队应时而生。

肺栓塞响应团队的组成因医疗机构的不同而不同，但可能会包括急诊内科、重症呼吸科、腹黑外科、介入放射科和腹黑病科、血液科、临床药学科、血管内科和血管外科。

关于血流能源学不褂讪的高危患者，包括腹黑骤停、约束性休克或抓续性低血压，应根据PERT酌量戒指立行将患者收治到干系监护病房，赐与静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合（ECMO）等调养。

关于血流能源学褂讪的患者，应基于肺栓塞严重指数（PESI）或简化的肺栓塞严重指数（sPESI）、超声心动图或CTPA、肌钙卵白和/或B型利钠肽（BNP）水平进行危急分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表露收治到正常病房、过渡监护病房（SDU）或监护病房不雅察，赐与抗凝调养，病情恶化时应试虑拯救性再灌输调养。中低危患者忽视收入院不雅察，低危患者可遴荐门/急诊不雅察或居家调养。胃肠外抗凝忽视遴荐低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于正常肝素）；口服抗凝忽视遴荐非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），优于维生素K拮抗剂（抗磷脂抗体详尽征导致的肺栓塞以外）。

小结

尽管咱们对肺栓塞病理生理过程和预后身分的认知有所逾越，但高危PE仍然与不良预后干系。 迫切多学科救治关于贬责这种危及人命的情况至关要紧。 固然调养急性PE的药物正在赶快扩大，但大宽广急性PE患者需要调养性抗凝算作主要调养政策。

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参考文件：

1. Jimenez D, Bikdeli B, Marshall PS, et al. Aggressive Treatment of Intermediate-Risk Patients with Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Clin Chest Med. 2018 Sep;39(3):569-581.

2. 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治和注重指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.

3. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014 Jan 28;129（4）:479-86.

4. Sadeghipour P, Jenab Y, Moosavi J, et al. Catheter-Directed Thrombolysis vs Anticoagulation in Patients With Acute Intermediate-High-risk Pulmonary Embolism: The CANARY Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Dec 1;7（12）:1189-1197.

包袱剪辑：砍树

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